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开展超低位直肠癌腹腔镜直肠癌根治保肛手术
发布时间:2015-02-15 | 信息来源:壹定发手机

           开展超低位直肠癌腹腔镜直肠癌根治保肛手术


普通外科在不断追求技术进步的同时,在腔镜取得越来越大的发展空间。在去年不仅开展了多例的腹腔镜胃肿瘤切除和腔镜胃大切手术,还在去年底在腹腔镜胃癌根治取得零的突破,成功在腔镜下完成全胃切除和区域淋巴清扫手术。今年刚开年,普通外科在腔镜胃肠手术上又开始新的征途,开展结肠肿瘤腔镜切除同时应用快速康复治疗理念,病人术后第一天开始流质饮食,疼痛明显减轻,术后五天就已经不用静脉补液,顺利出院。1月中旬普通外科又开展超低位直肠癌利用腔镜进行根治性手术并成功保留肛门,患者在经历如此大的手术后,竟然在术后第三天下午就已经能下床倚靠在窗台边晒太阳,享受冬日的太阳。

患者刘女士,46岁,因发现大便性状改变2月余于2015-01-05入院,入院医生进行肛门指检发现距肛门口3-4cm处可扪及3x3cm大小包块,质中,无触痛,指套无染血。门诊.肠镜提示:“1距离肛门3cm的直肠肿瘤,直肠侧向息肉癌变可能;2横结肠息肉”。入院诊断:直肠占位查因:直肠癌?横结肠息肉;2型糖尿病,入院后对患者的血糖进行控制,并再次安排肠镜在切除横结肠息肉的同时再次对直肠肿瘤进行活检。最后病理报告提示(直肠)中分化腺癌;(结肠)粘膜慢性炎伴部分腺体低级别上皮内瘤变。盆腔MR提示1、直肠癌(TN分期:T3N2)。科室组织全院多学科讨论(MDT讨论),建议患者先进行术前新辅助放化疗后再进行外科手术,保肛困难有经腹会阴联合切除(挖肛手术)的可能,可以进行腹腔镜手术以减少手术创伤,但操作难度较大,科室有一定的经验进行腔镜超低位直肠癌根治,必要时可行腔镜下的会阴联合切除。由于家人表示强烈的保肛意愿,在讨论时怎么在保证肿瘤根治的基础上对距离肛门如此接近的肿瘤进行保肛成为外科医生面临的一道难题。挖肛不论是开放手术还是腔镜手术,并不困难,但病人不能接受没有肛门的现实,也拒不接受术前化疗,怎么办?依靠外科医生的手术技巧能否解决这个难题?腹腔镜已经能做到直肠超低位的游离,但肿瘤远端切缘如何做到没有肿瘤存在?这些年,普外科医生参加了国内和省内不少的新技术研讨会,有无可借用的方法。赵主任想到了直肠经肛拖出吻合,在2010年的全国胃肠会议上有专家提出腔镜下经肛拖出直肠肿瘤切除,还引起不小的哄动。我们利用腹腔镜完成直肠系膜全切除,把肿瘤转移的第一、二、三站淋淋巴结全部清扫,然后在直肠肿瘤上缘15cm处切断直肠和乙状结肠交界处,扩肛后用卵圆钳将直肠经肛门牵引出体外,这样直肠粘膜完全暴露在体外,直视下看清楚直肠肿瘤与齿状线的距离和关系,在齿状线和肛管处切断直肠下缘,直肠下切缘经冰冻切片证实无癌细胞后进行乙状结肠和肛管吻合,吻合后吻合口环再次冰冻检查,如果冰冻有癌细胞就放弃保肛,进行腔镜挖肛手术。在方案提出后,牛主任和万主任都对这个方案表示肯定,在和家属再次详谈方案后,病人和家属表示同意该方案。

在完善术前准备,于20150116在气管插管及腰硬联合麻醉下行腹腔镜低位直肠癌根治、末端回肠预防性双腔造口术,术后转ICU监护治疗,抗感染、维持水电解质代谢平衡、护胃、清除炎症介质、营养支持、保持造瘘口通畅及对症支持治疗。术后第二天转回普通病房,术后第三天已经下床活动。目前患者一般情况尚可,恢复顺利。

对于直肠癌患者来说,是否选择保肛手术,需要客观、科学、综合地分析和判断风险因素,医患双方都必须坚守的原则是保命第一,保肛第二,这样才能确保病人获得最大益处。

直肠癌保肛手术是否实施应根据病人术前和术中检查的结果来决定。其中,术前因素包括肿瘤下缘距肛门的距离、肿瘤大小、数量、病理分期和分型、环周度、侵犯肠壁的深度、是否有淋巴结转移、是否侵犯邻近器官以及患者的性别、年龄、肥胖程度、骨盆宽度等诸多因素。传统直肠癌下缘距肛门的距离7cm以内者为低位直肠癌,保肛有难度,需行腹会阴联合切除挖肛手术不在少数,而直肠癌下缘距肛门的距离5cm以内的超低位患者保肛难度更加困难。

低位直肠癌在近年来腹腔镜在直肠癌的治疗方面与传统开腹手术相比,两者术后并发症、总体生存率及无病生存率等方面无明显差异,但腹腔镜具有创伤小、术中出血少、手术时间短和恢复快等优点。国内外近年低位直肠癌的数据,发现腹腔镜较开腹手术的保肛率有所提高(66.3% 34.0%),保肛率得以提高的原因在于腹腔镜能够提供盆腔内清晰且放大的视野,有助于按直肠癌全系膜切除(TME)原则行锐性分离以及准确分辨盆腔内的解剖结构。

此外,在施行中低位直肠癌保肛手术中还会有许多不确定的风险和问题,由于骨盆腔空间狭小,器械操作困难,肠道闭合机会往往只有一次。在手术过程中,可以利用弧形切割吻合器、可转头的切割闭合器对低位直肠进行切断、缝合,如果肿瘤下缘距肛门的距离太小在盆腔无法准确切断直肠下缘,可以经肛门直肠肿瘤拖出体外再用切割闭合器切断,然后将肿瘤处肠管的远端肠壁组织进行术中快速冰冻病理切片,如果肠管切口端未发现癌细胞残留,则病人可以保留肛门;如发现有癌细胞存在,就意味着保肛手术已无意义,必须改行传统的腹会阴联合切除术

本例手术肿瘤下缘距离肛门口的距离,在肛门指检下接近4cm,肠镜提示病灶距离肛门3cm。在腹腔镜手术中,沿直肠系膜外完全游离并切除所有直肠系膜(直肠癌淋巴转移所能到达的范围),充分暴露盆底肛提肌和分开直肠内括约肌与肛提肌间隙后,直肠肿瘤下缘与齿状线的距离不足1cm,无法常规腔镜下沿肛提肌表面用切割闭合器切断直肠远端。利用经肛门将直肠拖出,直视下在肿瘤下缘切割闭合器与齿状线间切断肠管,用切割闭合器切除肿瘤。将直肠的下切缘和残余的肛管与结肠吻合口均送术中冰冻病理检查,均证实无癌细胞存在。由于病人坚决不同意术前放化疗和保留肛门,不同意接受挖肛,普外科经院内多学科讨论,通过腔镜的高难度操作,利用腔镜下直肠拖出的方法,手术中将直肠系膜全部切除,直肠肠管切除区已经在正常肠壁,从而达到了直肠癌根治和保肛的双重目的。中山大学附属第六医院彭俊生院长来科室查房,看过病人、术后病理报告和手术录像,指出虽然患者直肠癌位置低,局部分期晚,但手术已经做到R0(肿瘤根治性)切除范围,达到TME的要求,对于我院开展超低位直肠癌手术予很高评价。

 (普外科   赵曦)

 

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